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第138章 教科书式查房（第1页）

「接下来做查体，我的查体顺序跟常规的头颈胸腹四肢不完全一样。因为这个病人的内核问题是发热待查，我会按照鉴别诊断的优先级来安排查体重点。」

姜远征的笔停了一下，擡头看了他一眼，又低下去继续写。

「首先是心脏听诊。」

林言把听诊器戴上，在顾师傅的心前区逐个瓣膜区听过去。

做给评审看的查体，和平时自己默默操作不同。

他需要把每一步都说出来，把思维过程外化。

「主动脉瓣区：第一心音，第二心音，未闻及杂音。肺动脉瓣区：正常。三尖瓣区：正常。」

他把听诊器放到心尖部。

「二尖瓣区——」

停顿。

「有一个三级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。」

示教室里安静下来。

「新出现的心脏杂音，结合发热病史，鉴别诊断的方向需要紧急调整。」林言在白板上的「菌血症」后面画了一个箭头，写下「心脏瓣膜受累？」

「但杂音不等于感染。高血压性心脏病也可以出现二尖瓣反流，我们需要更多的体征来佐证。」

他拿起顾师傅的右手，翻到掌面。

「请各位看。大鱼际区域有两个小的无痛性红色斑疹，压之不褪色。这叫Janeway损害，是感染性心内膜炎的外周栓塞表现之一。细菌栓子从瓣膜赘生物上脱落，经血流到达末梢小动脉，堵塞后引起的局部梗死灶。」

陆峥坐在第二排，双手抱在胸前。

他的视线一直落在顾师傅那只被翻开的手掌上，那两个绿豆大的红斑，他看了这个病人两周，从来没翻开手掌看过。

「再看足部。」林言掀开被角，展示左脚第二趾的趾腹，「这里有一个紫红色的压痛性结节，叫Osler结节。它的形成机制和Janeway损害不同，是免疫复合物沉积引起的，而不是单纯的栓塞。同一个疾病的两种不同病理机制的外周表现，同时出现在一个患者身上。」

他放下患者的脚，走回白板。

「现在整理一下。54岁男性，两个月前拔牙史，反复发热三周，新出现的二尖瓣区收缩期杂音，掌面Janeway损害，趾腹Osler结节。」

他在白板上列出了ModifiedDuke诊断标准的框架。

「大标准第一条：血培养阳性。这个患者两次血培养均阴性。但——」他在「阴性」下面加了一行字，「常规血培养的培养周期是五天。

有一类病原体，包括HACEK菌群和营养变异链球菌，生长速度极慢，需要延长培养时间至十四天甚至更久。我已经申请了延长培养。血培养阴性不能排除诊断。」

「大标准第二条：心脏超声发现赘生物。」他点了一下旁边的电脑，调出床旁超声的截屏，二尖瓣前叶A2区，那个0。8厘米的不规则团块在定格画面上清清楚楚。「超声已证实，大标准第二条成立。」

「小标准方面素因：口腔手术后菌血症；发热：体温大于38度，反复出现；血管现象：Janeway损害；免疫学现象：Osler结节。四条小标准均成立。」

「根据ModifiedDuke标准，一项大标准加三项及以上小标准，可做出感染性心内膜炎的临床诊断。」

他放下笔，面向评审组。

「以上是本例的鉴别诊断思路。内核的教学要点有三个：第一，发热待查患者必须做完整的心脏听诊，不能因为既往没有心脏病史就跳过瓣膜听诊。