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第18章 危险的深触诊（第1页）

晚上下班之后，林言没去老陈头那里。

他在宿舍翻了一整晚的书。

《内分泌学》第三版，嗜铬细胞瘤那一章。

《急诊医学》里散落在不同章节的相关内容。

还有手机上下载的四篇文献。

他一边看一边在本子上列了一个表格。

左边一列写的是「惊恐发作焦虑症」。

右边一列写的是「嗜铬细胞瘤」。

中间是两者的重叠症状和鉴别要点。

写到凌晨一点多的时候，赵越翻了个身：「你还不睡？」

「快了。」

「你台灯能不能调暗一点？」

林言把台灯角度压低了一些，光圈缩到本子大小。

两个诊断的鉴别点他现在已经理清了。

最关键的有三条——

第一，发作期间的血压水平。惊恐发作引起的血压升高一般在160-170左右，极少超过200。齐磊是220130。这个数字在惊恐发作里太高了。

第二，发作间期的状态。惊恐发作的患者在发作间期往往存在持续性焦虑、回避行为、对发作的恐惧。嗜铬细胞瘤的患者在发作间期完全正常——齐磊是个健身教练，带课、锻炼、生活规律，发作间期没有任何焦虑症状。

第三——也是教材上反复强调的——触诊诱发试验。嗜铬细胞瘤如果位于肾上腺或腹部，触压肿瘤部位可以诱发儿茶酚胺释放，导致血压骤升。这是一个具有高度特异性的体征。

但他今天做腹部触诊的时候，右上腹区域没有触到明显的肿块。

当然，4厘米左右的肾上腺占位不一定能在常规触诊中摸到——它在腹膜后，位置深，如果患者体型偏胖倒是确实摸不到。

但齐磊是个健身教练。

体脂率估计不到百分之十五。

腹壁薄，腹膜后的东西相对容易触到。

今天他查体的时候没有特别用力——也不敢用力，常规触诊不会故意去压腹膜后。

那如果明天查房的时候，有意识地在右侧肾上腺区域做一次深触诊呢？

林言盯着本子上的表格看了两分钟，把笔放下来。

这个操作有风险。

如果真是嗜铬细胞瘤，深触诊可能诱发儿茶酚胺大量释放——血压飙升，心率暴涨，甚至可能诱发高血压脑病或心律失常。

但在急诊现有条件下、在没有内分泌科会诊的前提下、在一个被精神科诊断为焦虑症的患者身上——你要说服上级去查24小时尿儿茶酚胺，总得拿出点东西来。

一个规培生说「我觉得这个不是焦虑症，是嗜铬细胞瘤」——这句话的分量约等于零。

除非他能在查体中找到支持性的证据。

林言关了台灯。

黑暗里他盯着天花板，把明天的操作在脑子里过了一遍。

查体的时候让齐磊仰卧位，在右侧腹部——肋缘下方、脊柱旁——做深触诊。

如果触到肿块，同时让护士盯着监护仪的血压和心率。

如果数字在触诊的过程中出现骤升——那就是证据。

但前提是：得在有监护的条件下做。